Tratamientos efectivos para el acúfeno (Tinnitus) con evidencia científica de calidad

La terapia cognitivo-conductual, la terapia de reentrenamiento del tinnitus, la neuromodulación de reinicio coordinado acústico y los implantes cocleares (para pérdida auditiva severa) son tratamientos eficaces para el tinnitus, con la selección de tratamiento que depende de las características del paciente, la gravedad y el plazo deseado para la mejora.

Resumen

Múltiples intervenciones demuestran eficacia en el manejo del tinnitus en diversas poblaciones de pacientes y niveles de gravedad. La terapia cognitivo-conductual surge como la opción de tratamiento con mayor evidencia, produciendo reducciones estadísticamente significativas en el malestar relacionado con el tinnitus y mostrando eficacia incluso en poblaciones mayores. La Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus ofrece mejoras incrementales durante 12-18 meses que finalmente superan los beneficios de enmascaramiento del tinnitus, con efectos especialmente pronunciados en los pacientes que califican el tinnitus como un "problema muy grave". La neuromodulación de reinicio coordinado acústico logra respuesta en el 75% de los pacientes con una reducción del 50% de la media del cuestionario de tinnitus, con efectos que se mantienen a las 40 semanas. Para los candidatos a implante coclear con pérdida auditiva profunda, la activación del dispositivo reduce la intensidad y la conciencia del tinnitus en hasta un 86% de los pacientes. La estimulación magnética transcraneal repetitiva muestra un soporte limitado, con solo una frecuencia de 1 Hz que demuestra efectos significativos en la gravedad del tinnitus.

La selección del tratamiento depende críticamente de las características del paciente, la gravedad del tinnitus y las consideraciones temporales. El enmascaramiento del tinnitus proporciona un alivio superior a corto plazo entre los 3 y 6 meses, mientras que los enfoques neuroplásticos como la TRT requieren entre 12 y 18 meses para producir el máximo beneficio. Las intervenciones basadas en dispositivos auditivos alcanzan mayor efectividad al abordar una pérdida auditiva grave simultánea. La eficacia de la neuromodulación parece sensible a la optimización precisa de los parámetros, siendo la RC acústica que requiere calibración de frecuencia específica para el paciente y la rTMS (resonancia magnética transcraneal repetitiva) mostrando efectos dependientes de la frecuencia. Los perfiles de seguridad son generalmente favorables en todas las modalidades, sin reportar eventos adversos graves relacionados con el tratamiento para neuromodulación acústica o rTMS, y bajas tasas de inducción de tinnitus (≤4%) o exacerbación (≤9%) tras la implantación coclear.

Analizamos 10 fuentes de un grupo inicial de 50, utilizando 8 criterios de cribado. Cada artículo fue revisado en 7 aspectos clave que más importaban para la pregunta de investigación. Más sobre métodos

Resultados

Características de los estudios incluidos

La revisión incluyó 10 fuentes que examinaron diversos tratamientos para el tinnitus, comprendiendo tanto estudios primarios como revisiones sistemáticas.

P. Tass et al., 2012

Sí

Neuromodulación de reinicio acústico coordinado (CR)

Ensayo prospectivo, aleatorizado, ciego simple, controlado con placebo

Tinnitus tonal crónico ≥6 meses; hasta 50 dB de pérdida auditiva; Edad ≥18 años

Z. Meng et al., 2011

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (srt)

Revisión sistemática de ECA

233 participantes en 5 ensayos

No especificado

J. Phillips et al., 2010

Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus (TRT)

Revisión sistemática de ECA

123 participantes en 1 ensayo incluido

Pacientes adultos con tinnitus categorizados como 'problema moderado', 'problema grave' o 'problema muy grave'

Rilana Cima et al., 2014

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Revisión sistemática

31 estudios revisados

No especificado

G. Andersson et al., 2005

TCC en formato grupal

Ensayo controlado aleatorizado con control en lista de espera

Ancianos (<65 años); Entorno clínico

Fabiola Varela Barrenechea et al., 2022

Neurofeedback

Revisión sistemática tras PRISMA

5 estudios revisados

No especificado

M. Parazzini et al., 2011

TRT con generadores de sonido vs. audífonos de oído abierto

RCT con diseño de grupos paralelos

Las categorías Jastreboff rozan el 1-2; Probable entorno clínico

N. Quaranta et al., 2004

Implantación coclear

Revisión sistemática

32 artículos revisados

Candidatos adultos a implante coclear; Hasta un 86% con tinnitus

J. Henry et al., 2006

Sí

Enmascaramiento del tinnitus (TM) vs. TRT

Ensayo clínico controlado con cuasi-aleatorización

123 (59 TM, 64 TRT)

Edad media: 61,0 años (TM) y 58,7 años (TRT); Centro Médico de Asuntos de Veteranos; El tinnitus se clasifica como 'moderado', 'grande' o 'muy grande'

H. Zenner et al., 2017

Múltiples tratamientos revisados (TCC, medidas auditivas, implantes cocleares)

Revisión sistemática multidisciplinar

Múltiples estudios revisados

Tinnitus idiopático crónico

Los estudios incluidos examinaron diversas modalidades de tratamiento que iban desde técnicas de neuromodulación hasta terapias conductuales e intervenciones basadas en dispositivos. Los diseños de los estudios variaron desde ECA individuales hasta revisiones sistemáticas que sintetizaban múltiples ensayos. Los tamaños de muestra variaron desde 23 participantes en ensayos monocéntricos hasta 233 participantes en múltiples estudios. Las poblaciones de pacientes eran generalmente adultos con tinnitus crónico, aunque los criterios específicos de inclusión variaron considerablemente entre estudios.

Efectos de los tratamientos para el tinnitus

Neuromodulación de reinicio coordinado acústico

Tass et al. (2012) demostraron efectos significativos del tratamiento con neuromodulación acústica de CR en comparación con placebo. A las 12 semanas, el tratamiento produjo una disminución significativa del volumen y los síntomas del tinnitus (p ≤ 0,01 para las medidas VAS, p < 0,0001 para el Cuestionario de Tinnitus). Los efectos persistieron durante una pausa terapéutica de 4 semanas y mostraron mejoras sostenidas a las 40 semanas, con un 75% de los pacientes logrando respuesta (reducción de ≥6 puntos TQ) y una reducción media del 50% entre los respondedores. El tratamiento también redujo significativamente la frecuencia del tinnitus medida mediante la simple adaptación tonal. El análisis de seguridad reveló 15 eventos adversos, predominantemente leves a moderados, sin eventos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva

La revisión sistemática de Meng et al. (2011) encontró un soporte limitado para el rTMS de baja frecuencia. Solo uno de los cinco ensayos incluidos mostró mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones del Inventario de Handicap del Tinnitus a los 4 meses de seguimiento, definida como mejora parcial (reducción de la THI 21-80%). El análisis de subgrupos reveló que la rTMS de 1 Hz mostró diferencias estadísticamente significativas en la gravedad y discapacidad del tinnitus en comparación con el control simulado a los 4 meses, mientras que las frecuencias de 10 Hz y 25 Hz no mostraron efectos significativos. El análisis conjunto de la intensidad del tinnitus en dos estudios mostró una reducción estadísticamente significativa (razón de riesgo 4,17, IC 95%: 1,30-13,40), aunque este hallazgo estuvo limitado por amplios intervalos de confianza y pequeños tamaños de muestra. No se reportaron efectos adversos graves en ningún ensayo.

Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus

J. Phillips et al., 2010

TRT vs. TM

18 meses

THI: 18,2 vs. 4,6 THQ: 489 vs. 178 TSI: 7,5 vs. 1,6

THI: 29,2 vs. 16,7 THQ: 799 vs. 256 TSI: 12,1 vs. 6,7

THI: 50,4 vs. 10,3 THQ: 1118 vs. 300 TSI: 19,7 vs. 4,8

El ECA único incluido encontró la TRT más eficaz que el enmascaramiento del tinnitus en todas las categorías de gravedad a los 18 meses, con beneficios especialmente pronunciados para los pacientes que calificaron el tinnitus como un "problema muy grande".

Henry et al. (2006) compararon directamente la TRT con el enmascaramiento del tinnitus en un ensayo clínico controlado durante 18 meses. Ambos tratamientos produjeron una mejora considerable según el tamaño del efecto. Sin embargo, los patrones temporales diferían notablemente: los efectos de la MT se mantuvieron bastante constantes a lo largo del tiempo, mientras que los efectos de la TRT mejoraron de forma incremental. Para problemas de tinnitus moderados y grandes, la TM proporcionó mayor beneficio a los 3 y 6 meses, pero la TRT mostró mayores mejoras a los 12 y 18 meses. Entre los pacientes con problemas muy grandes, la TM proporcionó mayor beneficio a los 3 meses, con resultados comparables entre grupos a los 6 meses, y la TRT mostrando una mejora mucho mayor a los 12 y 18 meses. Los resultados se midieron utilizando THI (0-100), THQ (0-2700) y TSI (0-48).

Parazzini et al. (2011) encontraron que la TRT es igual de eficaz tanto con generadores de sonido como con audífonos de oído abierto, produciendo resultados estadísticamente indistinguibles. Las mejoras muy significativas comenzaron en los primeros 3 meses y continuaron durante los 12 meses, con disminuciones progresivas y estadísticamente significativas de la discapacidad cada 3 meses.

Terapia cognitivo-conductual

Rilana Cima et al., 2014

31 estudios revisados

Variado

La TCC es la opción de tratamiento más basada en la evidencia

G. Andersson et al., 2005

23 participantes

6 sesiones grupales semanales de 2 horas cada

Reducciones estadísticamente significativas en el malestar relacionado con el tinnitus; La TCC es mejor que ningún tratamiento

La revisión sistemática de Cima et al. (2014) estableció la TCC como el tratamiento más basado en evidencia para el manejo del tinnitus, aunque los protocolos variaron considerablemente entre estudios y combinaron diferentes elementos de tratamiento. La revisión recomendó un enfoque basado en la TCC que avanzara hacia un tratamiento multidisciplinar utilizando la metodología de atención escalonada. Andersson et al. (2005) demostraron la eficacia de la TCC en poblaciones mayores (≥65 años) con reducciones estadísticamente significativas en el malestar relacionado con el tinnitus, medidas mediante inventarios validados de autoinformes y valoraciones diarias en el diario sobre molestias, volumen y calidad del sueño. Los beneficios se mantuvieron tras un seguimiento de 3 meses.

Neurofeedback

Varela Barrenechea et al. (2022) revisaron 5 estudios que examinaron el neurofeedback entre 2010 y 2020. Todos los estudios informaron de una disminución en la percepción del tinnitus y de las consecuencias conductuales relacionadas. Los cambios neuronales incluyeron un aumento de la actividad de las ondas alfa y una disminución de la actividad delta, gamma y beta. Sin embargo, debido al desarrollo limitado de esta técnica para el tinnitus y las características del estudio, los revisores señalaron incertidumbre respecto a la eficacia en consecuencias conductuales y neurofisiológicas.

Implantación coclear

Quaranta et al. (2004) revisaron 32 artículos que examinaban tinnitus en candidatos a implante coclear. El tinnitus fue experimentado por hasta el 86% de los candidatos adultos a implante coclear antes de la cirugía, aunque solo el 27% lo encontró problemático. La inserción de electrodos indujo tinnitus en hasta un 4% de los pacientes, mientras que el uso de dispositivos de implante coclear se asoció con una reducción de intensidad y conciencia del tinnitus en hasta el 86% de los pacientes, con exacerbación ocurriendo solo en hasta un 9%. Cabe destacar que el uso unilateral de implantes cocleares se asoció con una reducción del tinnitus contralateral en hasta un 67% de las personas en lugar de una exacerbación, contradiciendo las afirmaciones de que la terapia unilateral del sonido está contraindicada.

Recomendaciones de tratamiento multidisciplinar

La revisión sistemática multidisciplinar de Zenner et al. (2017), que sirve de base a una guía S3, recomendó firmemente validar la TCC específica para tinnitus debido a los altos niveles de evidencia. La revisión también recomendó medidas terapéuticas auditivas para la pérdida auditiva y comorbilidades concomitantes, tratamiento de la depresión con apoyo farmacológico cuando fuera necesario y tratamiento psiquiátrico caso por caso. Los implantes cocleares se indicaron para la sordera simultánea o la pérdida auditiva que roza la hipoacusia de grado profundo. Sin embargo, se consideró que la evidencia era insuficiente para recomendar estimulación magnética transcraneal o de corriente continua y formas específicas de estimulación acústica (acústico/enmascarador, terapia de reentrenamiento, música, reinicio coordinado).

Síntesis

Los hallazgos heterogéneos entre los tratamientos para tinnitus reflejan diferencias fundamentales en los mecanismos de tratamiento, la dinámica temporal y las características de los pacientes, más que evidencia contradictoria. Varios patrones clave emergen al examinar por qué diferentes intervenciones muestran una eficacia variable.

Dinámica temporal y mecanismo de acción

Los tiempos divergentes entre el enmascaramiento del tinnitus y la TRT ejemplifican cómo diferentes mecanismos terapéuticos producen patrones temporales distintos. La terapia sonora proporciona alivio inmediato de los síntomas mediante el enmascaramiento acústico, lo que explica sus superiores beneficios a corto plazo entre los 3 y 6 meses. En cambio, el modelo neurofisiológico de la TRT se centra en la habituación mediante asesoramiento directivo y enriquecimiento sonoro, requiriendo períodos prolongados para modificar los patrones de procesamiento neuronal. Esta diferencia mecanicista predice —y explica— por qué los efectos de la TRT se acumulan de forma incremental, superando los beneficios de la terapia sonora solo entre los 12 y 18 meses. Ambos hallazgos son válidos dentro de sus respectivos plazos, reflejando enfoques terapéuticos sintomáticos frente a neuroplásticos.

Dosis-respuesta y complejidad del tratamiento

Dentro de los enfoques de neuromodulación, la efectividad parece sensible a los parámetros de estimulación. Para la rTMS, solo la frecuencia de 1 Hz mostró efectos significativos en la gravedad del tinnitus en comparación con el control simulado, mientras que las frecuencias de 10 Hz y 25 Hz no mostraron beneficios significativos. Esta respuesta específica por frecuencia sugiere ventanas terapéuticas estrechas para la sincronización neuronal. De manera similar, el éxito de la neuromodulación acústica de RC —alcanzando tasas de respuesta del 75% con una reducción del 50% en la media de la QT— utilizó tonos calibrados con precisión a frecuencias específicas de tinnitus de cada paciente, en contraste con la limitada efectividad de los protocolos de rTMS no individualizados. El patrón sugiere que la eficacia de la neuromodulación depende críticamente de la optimización de parámetros y la individualización más que de la aplicación amplia de la estimulación.

Respuesta al tratamiento específica por población

La efectividad del tratamiento varía sistemáticamente según la gravedad inicial del tinnitus. En pacientes con problemas de tinnitus "muy graves", la TRT produjo mejoras mucho mayores (reducción de la THI 50,4 frente a 10,3 en la TM) en comparación con los pacientes de "problema moderado" (reducción de la THI 18,2 frente a 4,6). Esta respuesta dependiente de la gravedad probablemente refleja efectos máximos: los pacientes con síntomas graves tienen mayor capacidad de mejora, y puede indicar que terapias neuroplásticas como la TRT ofrecen un valor particular en casos refractarios donde el simple enmascaramiento proporciona un alivio insuficiente. El hallazgo de que la TCC resulta eficaz incluso en poblaciones mayores (≥65 años) demuestra además que las características del paciente modulan, pero no excluyen la respuesta al tratamiento.

Jerarquía de intervención por calidad de la evidencia

La aparente contradicción entre la conclusión de Zenner et al. (2017) de que la evidencia es "insuficiente" para la estimulación acústica y la demostración de efectos significativos de neuromodulación de la CR por Tass et al. (2012) se resuelve al considerar métodos de síntesis de evidencia. Zenner et al. evaluaron múltiples enfoques acústicos en conjunto, diluyendo la señal de técnicas prometedoras específicas. Al examinar ECA individuales de alta calidad —como el ensayo controlado con placebo de Tass et al. que mostró efectos sostenidos a las 40 semanas— ciertos enfoques acústicos demuestran una clara eficacia. La discrepancia refleja la agregación entre intervenciones heterogéneas frente a la evaluación enfocada de protocolos específicos.

Convergencia en enfoques cognitivo-conductuales

A pesar de la diversidad metodológica, múltiples revisiones independientes convergen en la TCC como la intervención con mayor evidencia. Esta consistencia entre revisiones que examinan diferentes grupos de estudio, utilizan distintos métodos de evaluación de calidad y sintetizan evidencias de distintos periodos refuerza la confianza en la eficacia de la TCC. La recomendación para enfoques multidisciplinares y de atención escalonada reconoce que, aunque la TCC ofrece beneficios sólidos para muchos pacientes, los casos resistentes al tratamiento pueden requerir escalada hacia intervenciones basadas en dispositivos o farmacológicas.

Efectividad del dispositivo dependiente del contexto

Para los candidatos a implante coclear—una población con pérdida auditiva severa—la activación del dispositivo reduce el tinnitus en hasta el 86% de los pacientes, lo que representa una eficacia notablemente alta. Esto contrasta con los efectos más modestos observados con generadores de sonido o audífonos en los protocolos TRT para pacientes con pérdida auditiva menos severa. El patrón sugiere que los tratamientos basados en dispositivos logran el mayor beneficio para el tinnitus al abordar una pérdida auditiva profunda concurrente, actuando mediante restauración auditiva en lugar de mecanismos puramente de terapia sonora. Apoyando esta interpretación, incluso los implantes cocleares unilaterales reducen el tinnitus contralateral en el 67% de los pacientes, indicando efectos auditivos centrales más allá del simple enmascaramiento ipsilateral.

Perfiles de seguridad entre modalidades

Los datos de seguridad revelan una tolerabilidad favorable entre intervenciones. La neuromodulación acústica de la RC produjo predominantemente eventos adversos leves a moderados, sin eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. Los ensayos de rTMS no reportaron efectos adversos graves, aunque los datos de seguridad a largo plazo siguieron siendo limitados. La implantación coclear mostró bajas tasas de inducción de tinnitus (≤4%) y una exacerbación rara (≤9%). Este perfil de seguridad consistente en intervenciones mecánicas, electromagnéticas y conductuales sugiere que los tratamientos para el tinnitus suelen presentar un riesgo mínimo cuando se administran adecuadamente.

Implicaciones clínicas de los hallazgos heterogéneos

La evidencia respalda la selección del tratamiento basada en las características del paciente, la gravedad y las consideraciones temporales. Para un alivio inmediato de los síntomas, el enmascaramiento del tinnitus ofrece beneficios rápidos. Para una mejora sostenida, especialmente en casos graves, las ganancias incrementales de la TRT durante 12-18 meses ofrecen resultados a largo plazo superiores. La TCC actúa como terapia de primera línea en poblaciones ante la evidencia sólida. Los enfoques de neuromodulación como la RC pueden beneficiar a pacientes con tinnitus tonal y frecuencias dominantes identificables. Las intervenciones con dispositivos resultan más efectivas cuando abordan la pérdida auditiva concurrente, con los implantes cocleares mostrando un potencial particular en la hipoacusia profunda. En lugar de considerar los hallazgos divergentes como contradictorios, los clínicos pueden aprovechar esta heterogeneidad para adaptar las intervenciones a perfiles individuales de pacientes, niveles de gravedad y objetivos de tratamiento.

Referencias

J. Phillips, D. McFerran

(2010). Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus (TRT) para el tinnitus. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas

Rilana Cima, G. Andersson, Caroline J. Schmidt, J. Henry

(2014). Tratamientos cognitivo-conductuales para el tinnitus: una revisión de la literatura. Revista de la Academia Americana de Audiología

G. Andersson, Daniel Porsaeus, Magnus Wiklund, V. Kaldo, Hans Christian Larsen

(2005). Tratamiento del tinnitus en personas mayores: un ensayo controlado de terapia cognitivo-conductual. Revista Internacional de Audiología

Fabiola Varela Barrenechea

(2022). Eficacia del neurofeedback como tratamiento para personas con tinnitus subjetivo en la reducción del síntoma y de las consecuencias relacionadas: una revisión sistemática del 2010 al 2020. Acta Otorrinolaringológica Española

M. Parazzini, L. del Bo, Margaret M. Jastreboff, G. Tognola, P. Ravazzani

(2011). Audífonos de oído abierto en la terapia del tinnitus: una comparación de eficacia con generadores de sonido. Revista Internacional de Audiología

P. Tass, Ilya Adamchic, H. Freund, Tatjana von Stackelberg, C. Hauptmann